10/12/2025
FORMULARIO DE LA DEBIDA DILIGENCIA PARA PERSONAS FÍSICAS
Información General del Representante
Nombre Completo
Fecha de Nacimiento
Sexo
Selecciona una opción
Masculino
Femenino
Nacionalidad
Lugar de Nacimiento
Provincia
Segunda Nacionalidad
(Si aplica)
Tipo de Documento
Selecciona una opción
Cédula
Pasaporte
No. de Documento
Teléfono Móvil
Correo Electrónico
Dirección del Representante
Calle
Residencial
No. Casa
No. Apartamento
Sector
Provincia
Ciudad
Datos de la Entidad
Nombre Comercial
RNC
Teléfono
Correo Electrónico
Dirección de la Entidad
Calle
Residencial
Número
Número de Teléfono
Provincia
Ciudad
Sector
Información financiera del representante de la entidad
Posición que desempeña el representante
Tiempo en dicha posición
Profesión
Ingresos mensuales procedentes de la actividad principal
Selecciona una opción
Menos de RD$20,000.00
RD$20,000.00 a RD$50,000.00
RD$50,000.00 a RD$100,000.00
Más RD$50,000.00
Otros Ingresos RD$
Actividad económica de la cuál provienen los otros ingresos
Identificación de Persona Expuesta Políticamente (PEP)
Dentro de los últimos 3 años, ¿Usted ha ocupado algún cargo o función pública?
Seleccione una Opción
Si
No
Posición
Institución
Periodo desde:
Periodo hasta o actual:
¿Presento una declaración jurada como funcionario público?
Selecciona una opción
Si
No
Debe anexar la declaración jurada de bienes
¿Posee algún parentesco por afinidad o consanguinidad con alguna persona políticamente expuesta en los últimos 3 años?
Selecciona una opción
Si
No
Si su respuesta es
positiva
, favor completar la siguiente información;
Nombre Completo
Parentesco
Posición
Institución Pública
Periodo de desempeño: Desde
Periodo de desempeño: Hasta o Actual
¿Es usted una persona reconocida o de influencia pública?
Selecciona una opción
Si
No
Referencias Bancarias
Entidad
Nombre del Contacto
Cargo
Oficina
Correo Electrónico
Dirección/Ciudad
Referencias Comerciales
Entidad
Nombre del Contacto
Cargo
Oficina
Correo Electrónico
Dirección/Ciudad
Declaración del Representante
Nombre del Representante
Yo, el firmante, declaro y reconozco lo siguiente:
1. Que no he sido involucrado ni condenado en ninguna parte del mundo por lavado de dinero o cualquier delito relacionado con las drogas, ni estoy siendo investigado actualmente por el mismo.
2. Que no utilizaré los servicios provistos por la empresa para propósitos de evasión de impuestos ni para ninguna otra actividad ilegal.
3. Que cumpliré con el pago de todos los impuestos requeridos por mi país de origen y país de residencia como resultado de las transacciones que se llevarán a cabo en la República Dominicana a través de la empresa.
4. Que toda la información suministrada en el presente documento es verídica, y que ha sido declarada libre y voluntariamente. Yo, el abajo firmante, declaro bajo pena de perjurio que esta declaración ha sido examinada por mí y que, dicha información, es cierta, correcta y completa.
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